| Teerapong님의 프로필T's space사진블로그리스트 |  도구  도움말 |
|
T's space^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ 11월 24일 CellulitisCellulitis Definition Acute inflammation ของ dermis และ subcutaneous tissue มักเกิดจากเชื้อ bacteria มีอาการปวด บวม แดง ร้อนของผิวหนัง มีไข้ และอาการ systemic toxicity อาจมี lymphagitis และ lymphadenopathy Etiology เชื้อก่อโรคเข้าสู่ผิวหนังได้หลายทาง - เข้าทางผิวหนังที่ผิดปกติ (บาดแผล, โรคผิวหนัง เช่น กลาก, โรคหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง) พบบ่อย เชื้อที่พบบ่อยในคนปกติที่ไม่ใช่ unusual exposures (เช่น น้ำ หรือสัตว์) คือ group A beta-hemolytic Streptococcus (S. pyogenes), Staphylococcus aureus - เชื้อลุกลามจากการติดเชื้อข้างเคียง เช่น cellulites ที่บริเวณหน้าของเด็กอายุ < 3 ปีที่มี sinusitis หรือ otitis media มักเป็น Haemophilus influenzae type b, penetrating injury Pseudomdnas aeruginosa (ซึ่งอาจเกิดลักษณะทางคลินิกรุนแรง เช่น gangrenous cellulitis) - การติดเชื้อทางกระแสเลือด พบน้อย มักพบในผู้ที่ภูมิคุ้มกันผิดปกติ เชื้อที่พบบ่อยคือ gram negative rods, fungus, group B Streptococcus (พนในเด็กทารกและผู้ป่วยโรคเบาหวาน) Pathophysiology โดยปกติผิวหนังมีบทบาทในการป้องกันการลุกล้ำของเชื้อก่อโรคต่างๆ เมื่อผิวหนังมีความเสียหายเชื้อแบคทีเรียก่อโรคจึงสามารถลุกล้ำเข้าสู่ชั้นผิวหนัง เชื้อก่อโรคมักเป็นแบคทีเรียที่พบทั่วไปบนหนัง นอกจากนี้อาจเกิดจากการลุกลามจากการติดเชื้อข้างเคียง การติดเชื้อทางกระแสเลือดพบน้อยมาก จากการศึกษาพบว่าความหนาแน่นของเชื้อก่อโรคในตำแหน่งผิวหนังที่เป็นต่ำ (ยกเว้นหากมี abscess หรือ ulcer) เป็นไปได้ที่ bacterial exotoxins กระตุ้นการหลั่ง local cytokine ซึ่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง และทำให้เกิด systemic reactions Predisposing factors - lymphedema เช่น node dissection จาก cancer - ผิวหนังมีทางเข้าของเชื้อ (leg ulcer, toe web intertrigo, and traumatic wound) - tinea pedis หรือ "athlete's foot" - venous insufficiency เช่น saphenous venectomy จากการผ่าตัด coronary artery bypass - lower leg edema - โรคเบาหวาน - ภาวะที่ทำให้มี venous and/or lymphatic compromise เช่น morbid obesity, heart failure, pregnancy, filariasis, และ previous tibial fracture - alcohol abuse was not significant factors in the study. [Dupuy, A, Benchikhi, H, Roukeau, JC, et al. Risk factors for erysipelas if the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999; 318;1591] Clinical features - Local symptoms and signs รอยโรคมักเกิดในตำแหน่งที่มีแผลมาก่อน หรือพบความผิดปกติอื่น เช่น tinea pedis พบบ่อยที่ lower extremities, มีลักษณะของการอักเสบ ปวด บวม แดง ร้อน ขยายจากแผลไปทั่วทั้งบริเวณ ขอบเขตเรียบไม่ชัดเจน, อาจมี lymphadenitis และ regional lymphadenopathy กดเจ็บ, อาจมี abscess formation, blister ได้ - Systemic symptoms and signs อาจมีไข้ต่ำ, อ่อนเพลีย, flu-like symptoms, หนาวสั่น อาจมี alteration of consciousness ในผู้สูงอายุ Diagnosis การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิกดังกล่าวข้างต้น และควรประเมิน risk factors ซึ่งหากรักษาอาจป้องกัน recurrence ได้ Investigation โดยทั่วไปไม่ต้องอาศัยการสืบค้นเพิ่มเติม จะทำใน moderate to severe cellulites เช่น ผู้ที่ต้องรักษาในรพ. หรือต้องได้ parenteral ATBs - CBC พบ leukocytosis greater than 13,000 WBC/mL (toxin-mediated อาจมี leucopenia) - การเพาะเชื้อจากเลือด (จาก blister หรือ abscess หากมี) พิจารณาในผู้ที่ o Systemic toxicity o รักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้น o Unusual exposures, เช่น น้ำ หรือสัตว์ o ผู้ที่ภูมิคุ้มกันผิดปกติ o Recurrent infection o มีปัจจัยเสี่ยงในการเป็นซ้ำ เช่น lymphedema, postvenectomy with tinea pedis (โดยปกติเพาะเชื้อจาก blister หรือ abscess พบเชื้อ 90 %, จากแผล 20 %, จากเลือด 4 %) Treatment แบ่งเป็น 2 ระยะ 1. การรักษา รวมถึงการตัดสินใจรับไว้รักษาในรพ. 2. การป้องกันเป็นซ้ำโดยเฉพาะผู้ที่เป็นซ้ำในตำแหน่งเดิม การตัดสินใจรับไว้รักษาในรพ. - ช๊อค หรือระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง - มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าเป็น severe cellulitis o Rapid onset o มีความดันโลหิตสูง o ผิวหนังส่วนที่เป็นมี necrotic characteristics o ไข้ >38.5 ํ C o WBC count >113,300/cu.mm - มีอาการที่บ่งชี้ภาวะ deep rapidly spreading soft tissue infection - Cellulitis ที่ใบหน้า (เพื่อลดโอกาสลุกลามไปยัง orbit และ intracranial venous sinuses) - ผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องมาก และผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี - มีปัจจัยที่ทำให้การติดเชื้อหายช้า เช่น ulcers, lymphoedema - ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาติดตามการรักษาได้ หรือไม่สามารถนอนยกรอยโรคสูงได้ - รักษาด้วย oral antibiotics ไม่ดีขึ้น Symptomatic and supportive treatment 1. ตำแหน่งที่เป็นควรยกสูง ไม่เคลื่อนไหว เพื่อลดปวด ลดบวม 2. ในรายที่มีตุ่มน้ำ ตุ่มหนอง หรือน้ำเหลืองไหล มีสะเก็ดหนาปกคลุม ควรทำ wet dressing 3. ประเมินและรักษาอาการปวด Specific treatment(2) - Empiric therapy (ครอบคลุม GABHS และ S. aureus) o Cefazolin (1 to 2 g IV Q8h) หรือ nafcillin (2 g IV Q4h) หรือ antistaphylococcal penicillins อื่นๆ ผลการรักษาพอกัน - Penicillin-allergic patients o Clindamycin (600 mg IV Q8h) หรือ Vancomycin (1 g IV Q12h หากหน้าที่ของไตปกติ) - Oral therapy สำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก o Cephalexin (500 mg PO Q6h) o Clindamycin (300 mg PO Q6h) or levofloxacin (500 mg PO once daily) สำหรับผู้ที่แพ้ penicillin o Follow up ใน 48h หากไม่ดีขึ้นเปลี่ยนเป็น parenteral ATBs ระยะเวลาการรักษาด้วย ATBs คือ 10 – 14 วัน โดยทั่วไปเปลี่ยนยาฉีดเป็นยากินหากไข้ลงและรอยโรคดีขึ้น ซึ่งอาจต้องใช้เวลา 3 – 5 วัน การป้องกันการเป็นซ้ำ - Recurrent cellulitis พบได้ 20 – 50 % - หลีกเลี่ยงการบาดเจ็บโดยเฉพาะบริเวณที่เคยเป็น หรือเสี่ยง และรักษาความสะอาดผิวหนังและเล็บ - รักษา underlying dermatologic diseases รักษา tinea pedis ใน cellulitis ของ lower extremity (เริ่มรักษาพร้อมกับ cellulitis ได้) Complication - เสียชีวิต พบน้อยมาก - Abscess formation จาก S. aureus ต้องการ surgical intervention - Toxic shock-like syndrome จาก S. pyogenes - Metastatic infection พบไม่บ่อย เช่น infective endocarditis, osteomyelitis, and distant abscess formation Reference 1. Baddour LM, MD, FACP. Epidermiology; clinical features and diagnosis of cellulites. UpToDate version 13.1. Last changed on November 10, 2004 2. Baddour LM, MD, FACP. Treatment of cellulites. UpToDate version 13.1. Last changed on November 10, 2004 3. Cunningham D, MD. Cellulitis. eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Infectious Diseases. Last Updated: July 6, 2005 4. Cellulitis. Chapter 110 Infections of the Skin, Muscle, and Soft Tissues. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition 5. Cellulitis. Clinical Information Sheets - CIS Four. Site last updated: January 2005 6월 2일 Common thyroid diseases 1Common thyroid diseases (adopted from lecture note surgery) Anatomy and physiology of thyroid gland - Endocrine gland รูปโล่ หน้าต่อ trachea (Lt lobe, Rt lobe, isthmus อาจมี pyramidal lobe) - สร้าง T3, T4 (มี iodine เป็นส่วนประกอบ) ในความควบคุมของ HPO axis ผ่าน TSH (thyroid stimulating hormone) จาก pituitary gland - Embryonic origin : primitive alimentary tract (foregut) ตอนแรกอยู่ที่ floor of mouth ที่โคนลิ้น (foramen caecum) à form diverticulum à migrate ลงมาเป็น thyroglossal tract รวมกับ C-cell (neural crest cell) ที่ thyroid bed (หน้าต่อ first few tracheal ring) tract จะฝ่อไป ตัวต่อมจะมี ligament ยึดกับ thyroid cartilage จึงเคลื่อนตามการกลืน Diseases of thyroid gland
โรคในกลุ่ม trauma และ infection ไม่ค่อยพบ Clinical presentation
Thyroglossal duct cyst - Congenital - Remnant of thyroglossal duct ส่วนมากพบมากที่ hyoid bone - Diagnosis o Submental cystic mass เคลื่อนที่ตามการแลบลิ้นและตามการกลืน เมื่อเงยคอพบก้อนที่ hyoid bone - Treatment o R/O ectopic thyroid (no thyroid tissue in thyroid bed) โดย thyroid scan ต้องพบ thyroid tissue in thyroid bed o Excision under GA (เลาะ tract ออกทั้งหมดจาก base of tongue ถึง pyramidal lobe ป้องกัน recurrent) Ectopic thyroid gland - Congenital - Lingual thyroid พบมากที่สุด (no migration) - Other site ต้องแยกจาก CA with nodal metastasis โดยพบเป็นก้อนข้างคอไม่เคลื่อนตามการกลืน o Differential diagnosis of lateral thyroid tissue mass ไม่เคลื่อนตามการกลืน § Well differentiated CA thyroid with nodal metastasis § Ectopic thyroid : Lateral nonmalignant thyroid tissue ที่อาจไปอยู่ใน lymph node (no nuclear atypia) - Treatment : Surgical excision แล้วให้ thyroid hormone replacement Grave’s disease - Young female - Autoimmune สามารถ subside ได้เอง แต่ถ้าปล่อยให้หายเองอาจแย่จากอาการ hyperthyroidism - Diffuse enlargement - Treatment หลักการคือ ไม่ให้ผู้ป่วย suffer จากอาการ hyperthyroidism o Medical treatment § เป็นการรักษาหลัก 50% หายได้โดย medical treatment alone § Anti-thyroid drugs : ATDs (methimazole (MMI), propylthiouracil (PTU)) หากอาการมากอาจให้ beta blockers (eg. propanolol) ด้วย (ระวัง SE ของ ATDs : Agranulocytosis) § ให้จน euthyoroid นาน 2 ปี (ลด recurrent), หากไม่ euthyoroid ใน 2 ปีถือว่า fail medical treatment ให้รักษาด้วยวิธีอื่น § อาการอาจดีขึ้นเร็วก่อนที่จะ euthyroid ดังนั้นต้องบอกผู้ป่วยอย่าปรับยาหรือหยุดยาเองก่อน o I-131 therapy § ข้อดี : ไม่ต้องผ่าตัด § ข้อเสีย : หายช้า (อย่างน้อย 6 mo ระหว่างนี้ต้องได้ ATDs) และถ้ากินนานหลายครั้งจะเป็น hypothyroid จาก fibrosis à ขาด blood supply จึงแนะนำ surgery มากกว่า o Surgical treatment § If medical treatment failure § Bilateral subtotal thyroidectomy (ตัดต่อมออกจนเหลือการทำงานเท่าปกติ และเก็บ parathyroid glands ไว้) *** ต้อง treat จน euthyroid ก่อนผ่าป้องกัน thyroid storm § ข้อดี : หายเร็ว § ข้อเสีย : มี complication (eg. hypoparathyroidism, recurrent laryngeal nerve injury) Toxic adenoma - Single thyroid nodule with hyperthyroidism (มีโรคเดียว) - ไม่สัมพันธ์กับการขาด iodine - Diagnosis : Solitary “hot” nodule จาก thyroid scan ตำแหน่ง correspond กับที่คลำได้* - Treatment* o Toxic adenoma จะไม่หายเอง o I-131 therapy § เป็นการรักษาหลัก § มักไม่เกิด hypothyroid ตามหลังการรักษาดังเช่นใน Grave’s disease เฉพาะ hot nodule เท่านั้นที่ uptake I-131 o Surgery § ใช้ใน obstructive goiters หรือ very large goiters ที่ต้องการแก้ hyperthyroidism โดยเร็ว § ATDs จน euthyroid ป้องกัน thyroid storm แล้วจึง § Lobectomy and isthmectomy Toxic multinodular goiter - multinodular goiter with hyperthyroidism - Develop มาจาก nodular goiter (5 - 10 yr) - ขาด I2 à Diffuse goiter à Multinodular goiter à Toxic multinodular goiter - Diagnosis : One or more focal areas of increased uptake จาก thyroid scan ตำแหน่งอาจ correspond กับที่คลำได้หรือไม่ก็ได้* - Treatment o Toxic multinodular goiter จะไม่หายเอง o หลักการรักษาเดียวกับ toxic adenoma* Simple goiter - Physiologic - พบในวัยหนุ่มสาว ร่างกายปรับ hormone ไม่ดี - Familial อาจพบเป็นทั้งครอบครัว - Treatment o Self-limited o Thyroid hormone suppress TSH o Surgery if fail medical treatment : Subtotal thyroidectomy Common thyroid diseases 2Common thyroid diseases (adopted from lecture note surgery) Multinodular goiter - ส่วนหนึ่งเกิดจากการขาด iodine à TSH เพิ่มกระตุ้นต่อมให้โต - อาจมาด้วย solitary หรือ multiple nodule (nodule ที่คลำได้ต้องใหญ่พอ และอยู่ตื้นพอ ดังนั้นจึงอาจคลำได้เพียง 1 nodule ทั้งที่มีหลาย nodules คือเป็น dominant nodule of a multinodular goiter)* - หากเป็นมานานเป็น 10 ปีมี risk ที่จะ turn to CA - Treatment o หลักการเดียวกับ simple goiter - บางครั้งผู้ป่วยอาจมาด้วย substernal goiter o อาการ : Dyspnea or difficulty of breathing o ตรวจพบ thyroid โต o Thyroid scan พบ uptake ที่ substernal area o Surgery is the treatment of choice Thyroid adenoma - มาด้วย solitary nodule - Not response to thyroid hormone replacement (TSH-independent) - ต้องแยกจาก CA thyroid (โดย histopathology) - Treatment o Surgery : Lobectomy and isthmectomy Thyroid carcinoma - มี 4 Types o Papillary § พบมากที่สุด § Slow growing § มักพบ cervical nodal metastasis § Aggressive local distension มักไม่มี distance metastasis o Follicular § Vascular metastasis ไป flat bones, lungs § พบ distance metastasis ได้บ่อย § มักมาด้วย vertebral metastasis § ไม่ค่อยมี local invasion o Medullary (C-cell) § Vascular metastasis > nodal metastasis § Aggressive local invasion § isolated familial medullary thyroid cancer หรือสัมพันธ์กับ MEN – 2 : AD inheritance § Treatment : Total thyroidectomy and neck dissection o Anaplastic (undifferentiated cell) § พบน้อยสุด § Most arise from nodular goiter, or differentiated carcinomas § Rapidly growth and aggressive local invasion § Old age มักมาด้วย upper airway obstruction § รักษาไม่ได้ no survival อยู่ไม่เกิน 1 ปี - Differentiated thyroid CA (papillary และ follicular) และ medullary CA ผลการรักษาดีมาก 20 year 80 – 90% - Treatment (differentiated thyroid CA) : 3 steps o Surgery : Lobectomy and isthmectomy หรือ near total or total thyroidectomy (ไม่ทำ subtotal thyroidectomy) เลือกโดยดู prognostic factors ถ้าเป็นไม่มาก survival ไม่ต่างกัน แต่ complication ของ total thyroidectomy มากกว่า § prognostic factors · Patient o Age < 40 y/o prognosis ดีกว่า o Sex : female prognosis ดีกว่า · Tumor o Grade : High à poor o Size : ใหญ่ à poor (ตัดที่ 1 cm) o extent : Invade นอก thyroid à poor o metastasis à poor § Regional neck dissection หากมี nodal metastasis o Post-operative I-131 therapy § เพื่อกำจัดเนื้อต่อมที่เหลือหลังการผ่าตัดให้หมด · กำจัด CA ที่อาจเหลือหลังการผ่าตัด · เพิ่ม sensitivity ในการ scan หา recurrent § ไม่ทำใน lobectomy and isthmectomy เพราะจะเก็บต่อมไว้ จะข้ามไปให้ hormone เลย o Life-long suppressive hormonal therapy § Suppress TSH ลดโอกาสกระตุ้น tumor growth § Prevent hypothyroidism Thyroiditis - Autoimmune disease - Painful, hard consistency - แยกยากจาก CA thyroid - ตอนแรก เป็น hyperthyroid ต่อมาเป็น euthyroid และ hypothyroid ในที่สุด - Treatment o Subside ได้เอง o ช่วงแรกให้ ATDs เพื่อรักษาอาการ hyperthyroid Treatment summary - Grave’s disease : ATDs if fail in 2 yr à Bilateral subtotal thyroidectomy or I-131 - Toxic MNG and toxic adenoma : I-131 or lobectomy and isthmectomy - Simple goiter and MNG : TH if fail à Subtotal thyroidectomy - Thyroid adenoma : Lobectomy and isthmectomy - CA thyroid : Thyroidectomy (à I-131) à TH Thyroid storm (thyroid crisis) - เกิดเมื่อไม่ control ให้ euthyroid ก่อนผ่า (ต้อง squeeze ต่อมตอนผ่า) หรือ physical stress - High grade fever (>40), tachycardia (140 – 160) à arrhythmias à arrest à death Complication of thyroidectomy - Recurrent laryngeal nerve injury à hoarseness (1%) - Hypoparathyroidism à numbness, tetany (treatment by ให้ calcium iv or po) สรุป clinical hyperthyroidism
สรุป thyroid nodule(s) with euthyroid
* UpToDate version 13.1; last changed on December 20, 2004 Small group : Approach to head and neck mass I (thyroid origin) 1Small group : Approach to head and neck mass I (thyroid origin) อ.อดุลย์ 25 ม.ค. 2549 Thyriod mass : Anterior neck mass เคลื่อนที่ตามการกลืน (เว้น Ectopic thyroid)
Thyroiditis : เป็น autoimmune อาการเปลี่ยนไปตามเวลา ต้องอาศัย clinical course Thyroid cyst : เกิดจาก - Nodular goiter ที่มี prominent follicle บรรจุด้วย colloid ปริมาณมาก (พบมากกว่า) - Adenoma with degeneration (พบน้อย) Case
o Nodular goiter, adenoma or CA Small group : Approach to head and neck mass I (thyroid origin) 2Small group : Approach to head and neck mass I (thyroid origin) อ.อดุลย์ 25 ม.ค. 2549
Single thyroid nodule (single nodule, euthyroid) สำคัญเพราะ พบมากสุด, เป็นได้หลายโรค รวมทั้ง CA Approach - History 1. Sex § หญิงเป็น CA thyroid มากกว่าชาย (หญิงพบ thyroid nodule มากกว่าชาย 4 : 1) § แต่ถ้าพบ thyroid nodule ในชายจะมีโอกาสเป็น CA thyroid มากกว่า 2 : 1 2. Age § อายุมาก (> 40 – 45 yr) และเป็น single thyroid nodule นึกถึง CA § พบ single thyroid nodule ในคนอายุน้อย (น้อยกว่าวัยรุ่น) โอกาสเป็น CA มากกว่าทั่วไป 3. Timing (onset, duration) § CA โตเร็วในเวลาเป็นเดือน ขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ § Adenoma โตช้าๆในเวลาเป็นปี โดยไม่ลดขนาดลง § Cyst (nodular goiter) มักจะโตช้าๆ ขนาดอาจเปลี่ยนแปลงได้ (TSH dependent) 4. Family Hx § พบประวัติ CA thyroid ในครอบครัวได้ใน medullary (C-cell) carcinoma § อาจพบสัมพันธ์กับ multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN - 2) 5. Endemic area § มีประโยชน์ในการใช้แยกโรคน้อยมาก 6. Hx irradiation § Low dose radiation เป็น CA thyroid ได้ต้องถามเสมอๆ *** § High dose radiation บริเวณ head and neck region มักจะเป็น euthyroid หรือ hypothyroid 7. Mass effect § เสียงแหบ (recurrent laryngeal nerve) § หายใจลำบาก (trachea) § กลืนลำบาก (esophagus) § Lung metastasis ไอเป็นเลือด § Bony metastasis : Flat bone [scapula, scalp, hip, rib, sternum] 8. Abnormal thyroid function § Hyperthyroidism · Exophthalmos (เฉพาะ Graves' disease) · Palpitation · Diarrhea · ขี้ร้อน, ขี้ตกใจ · กินจุ, น้ำหนักลด · Menstrual disturbance : oligomenorrhea or amenorrhea 9. Hx surgery 10. ไม่ควรแปลผลเบื่ออาหารน้ำหนักลด เพราะไม่ค่อยพบใน CA thyroid - Physical examination o General exam (signs of hyperthyroidism) § Restlessness § Lid lag, lid retraction (เฉพาะ Graves' disease) § Warm, moist skin § Fine tremor § Proximal muscle weakness § Hyperreflexia o V/S (signs of hyperthyroidism) § Tachycardia § Widening pulse pressure o Thyroid § Inspection § Palpation · ให้กลืนแล้วคลำขณะกลืนด้วย · Site, size, shape, surface, consistency, fixation · Nodular vs multinodular with prominent nodule § Auscultation · Bruit o Lymph node (neck node level) § คลำทุก level § If positive à สงสัย CA - Investigation : Fine needle aspiration (FNA) o Sensitivity, specificity ~80% o อุปกรณ์ § Needle no. 23, 25, 27 (เอา cells ไม่เอา blood) § Syringe 20 cc § 95% alcohol (fix slide), alcohol เช็ด skin § Glass slide 2 แผ่น o การทำ FNA § Paint skin § Fix mass § แทง needle ลง mass ตั้งฉาก skin § Draw 5 cc แล้วปล่อย ทำ 3 ครั้ง cells จะติดที่ปลาย needle หากเป็น cyst จะได้น้ำตามมา § ถอน needle ปลด needle draw air 15 cc ใส่ needle blow cells ลง glass slide § Smear cells ด้วย glass slide 2 แผ่น fix ใน alcohol ส่งอ่านผล o เราไม่ biopsy เพราะ § ทำยาก ผ่าน structure หลายชั้น § Bleeding มาก § หากเป็น CA ก็ต้องผ่าอีก ซึ่งจะทำยากเพราะมี fibrosis § เสี่ยงต่อ recurrent laryngeal nerve injury § อาจเปลี่ยนระยะโรค - Management o Hx, PE สงสัย nodular goiter à FNA เพื่อ R/O CA § ถ้า FNA positive à Treat CA (surgery) § ถ้า FNA negative à Nodular goiter, adenoma (or CA) · ให้ thyroxin suppress TSH à F/U o Nodular goiter จะยุบใน ~3 mo o ถ้าไม่ยุบลงหรือโตขึ้น à Adenoma or CA à แนะนำผ่าตัด § Ongoing surgery จนกว่า frozen ยืนยันว่าไม่ใช่ CA Summary - Hx, PE และ FNA ทำเสมอ o สงสัย CA (Hx, PE or FNA positive) à Surgery, frozen o ไม่สงสัย CA (Hx, PE and FNA negative) à ให้ thyroxin, F/U § ยุบ (~3 mo) : Nodular goiter § ไม่ยุบ หรือโตไม่เร็ว : Imp adenoma > CA § โตเร็ว : Imp CA Clinical approach to head and neck massLecture : Clinical approach to head and neck mass อ.ศุภกร 13 ม.ค. 2549 ภาพผป.หญิง, คอโต, มีก้อนที่ skull : Follicular CA of thyroid gland with bony metastasis at skull (vascular metast) Node level I, II, III ข้างเดียว : CA oral cavity (ถ้า CA oropharynx, tonsil, base of tongue, soft palate จะไป level II ก่อน) เลือดกำเดาไหล, เสมหะ, หูอื้อ, node level II, III, IV, V 2 ข้าง : CA nasopharynx อาจมี CN VI palsy Neck mass, tonsil โต, axillary node โต : Lymphoma Lymphadenopathy - Infection o Bacterial o Viral o TB o HIV-related - Tumor o Primary : Lymphoma o Secondary § Head and neck origin : Loco-regional disease § GI, GU, Lung, etc. : Distant metastasis - Differential diagnosis o Thyroid gland o Parathyroid gland o Salivary gland : Parotid, submandibular, submental glands o Non-epithelial tumor § Hemangioma § Lymphangioma § Nerve sheath tumor : Neurilemoma § Lipoma Supraclavicular node - All intra-abdominal CA, Lower extremities CA à Thoracic duct à Lt supraclavicular node - Rt supraclavicular node o CA lung Rt o CA chest wall Rt o CA upper limb Rt o CA liver Rt lobe o CA thyroid Rt lobe o CA parathyroid Rt o CA larynx o CA hypopharynx, esophagus o CA mediastinum o Other systemic disease : Lymphoma Case CA basdder S/P Total cystectomy, CMT à 4 yr à Rt supraclavicular node โตแข็ง, Bx : Transitional cell CA of urinary bladder : อธิบาย ?? - Liver metastasis? : CT upper abdomen - Lung metastasis? : CXR Rule of 80 - Neck mass o 80% : Lymph node § 80% : Benign § 20% : Malignancy · 80% : Metastasis o 80% : Head and neck CA § 80% : SCC o 20% : ที่อื่น (มักมา supraclavicular both) · 20% : Primary o 20% : Non-lymph node § 80% : Thyroid · 80% ของ thyroid โตข้างเดียว : Thyroid nodule o 80% ของ euthyroid nodule : Non-CA o 20% ของ euthyroid nodule : CA § 80% : Papillary CA · 80% : Well differentiate and localized § 20% : Non-thyroid · 80% ของ salivary gland tumor : Parotid gland o 80% : Benign § 80% : Pleomorphic adenoma § 20% : Warthin tumor o 20% : Malignant § 80% : Mucoepidermoid carcinoma § 20% : Adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma · 20% ของ salivary gland tumor : Non-Parotid and minor glands o 80% ของ sublingual and minor glands : Malignant o 20% ของ sublingual and minor glands : Benign Approach goiter
แปลผล - 1, a : Toxic nodular goiter - 3, a : Grave’s disease - 4, a : Toxic multinodular goiter - 1, b : Single thyroid nodule - 3, b : Simple goiter - 4, b : Multinodular goiter Single thyroid nodule - Nodular goiter - Adenoma - Carcinoma : Hx : Solid, rapid growth, previous neck RT, extreme age group ช่วยสนับสนุน Diagnosis : FNA แยก non-CA จาก CA ได้ยกเว้น follicular adenoma กับ follicular carcinoma ต้องอาศัย histology เพราะแยกกันที่
Approach metastatic neck node
Preauricular lymphadenopathy - Infection or metastasis : 80% SCC, 20% Malignant melanoma - Conjunctiva or skin หน้าหูขึ้นไป : ถาม Hx ตัดไฝ, จี้หูด, ดูดหนอง Tumor of parotid gland
Diagnosis - สงสัย CA : FNA ห้าม excision เพราะอาจโดน CN VII à Facial palsy FNA negative ต้องการวินิจฉัยต้องทำ superficial parotidectomy under GA (มีการ identify CN VII ก่อน)Small group : Approach to head and neck mass II (non thyroid origin) 1Small group : Approach to head and neck mass II (non thyroid origin) อ.พรชัย 16 ม.ค. 2549 Introduction - Common clinical finding - All age groups - Very complex differential diagnosis - Systematic approach is essential Common causes Neoplasm Metastatic node Primary H&N CA AdenoCA Thyroid Lymphoma Salivary gland Lipoma Angioma Carotid body tumor Rhabdomyosarcoma Congenital developmental Sebaceous cyst Branchial cleft cyst Thyroglossal duct cyst Lymphangioma Hemangioma Infection TB lymph node Lymphadenitis Lymphadenopathy Abscess Sialadenitis Anatomical consideration - Prominent landmark o Thyroid cartilage o Thyroid gland o Dome of pleura o Stenocleidomastoid - Triangles of neck o Anterior หน้า stenocleidomastoid (SCM) o Posterior หลัง stenocleidomastoid (SCM) - Carotid bulb - Lymphatic level o I Submental, submandibular : face, lips, oral cavity, tongue o II Upper jugular (jugulodigastric) : oropharynx, nasopharynx, posterior oral cavity, tonsils o III Middle jugular : oropharynx, nasopharynx, larynx o IV Lower jugular : hypopharynx, esophagus o V Posterior triangle § i lower : supraclavicular nodes § ii upper : nasopharynx o VI Deep cervical : Thyroid, larynx o VII Superior mediastinal : Thyroid, esophagus, lungs General consideration - Age o Pediatric (0 – 15) : 90% benign o Young adult (16 – 40) : similar to pediatric o Late adult (> 40) : “rule of 80s” - Location o Congenital mass : consistent in location o Metastatic mass : key to primary lesion - Infectious mass : key to primary site
Rule of 80s for thyroid neck mass 80% Tumor 20% Inflammatory / congenital / other 80% Malignant 20% Benign 80% Secondary (metastasis) 20% Primary (Lymphoma) 80% Above clavicle 20% Below clavicle 80% SCC 20% AdenoCA / other 80% พบ primary ตั้งแต่การตรวจครั้งแรก 20% Need further investigation Rt supraclavicular node : Rt lung, liver (Rt lobe), Rt breast, Rt chest wall, Rt upper extremity (5 areas) Lt supraclavicular node : ซีกซ้ายเหมือน Rt และ จาก thoracic duct : GI, KUB, Genital organ, Lower extremities Diagnosis - History o Developmental time coarse § Year : Congenital, benign tumor § Month : Tumor § Day-week : Infection, inflammation o Associated symptoms (disphagia, otalgia, voice change) o Personal habit (Tobacco, alcohol, หมาก) o Previous irradiation or surgery (ตัดไฝก็นับ) - Physical examination o Complete head and neck exam (visible and palpable อย่าลืมคลำ tongue and floor of mouth) o Emphasis or location, mobility and consistency Empirical ATBs - Inflammatory mass suspected (lymphangitis อายุน้อย ยังไม่รักษาที่ใด) - 2 weeks trail of ATBs - F/U for further investigation if not improved - Broad spectrum ATBs cover URI pathogens Diagnostic test FNA ทำหมดเว้นใน obvious abscess U/S CXR Radionuclide scanning CT ในรายที่ต้องการหา primary site Panendoscopy Invasive ใช้น้อย MRI หรือดู extent of disease Open biopsy Last choice FNA (fine needle biopsy) - Standard of diagnosis - Indication : neck mass ที่ไม่ใช่ abscess ที่ persist after 2 weeks of empirical ATBs - Contraindication แทบไม่มี - Small gauge needle no. 23, 25 : ลด bleeding, tumor seeding - ใช้แทน open biopsy ที่อาจเปลี่ยน stage ของ head and neck CA CT - แยก solid, cystic - Extent of lesion - Vascularity (with contrast media) - Detection of metastasis of unknown origin - Pathologic node (lucent change, size > 1.5 cm, loss of shape) MRI บทบาทคล้าย CT U/S (ultrasonography) - บทบาทน้อย เพราะ FNA แยก solid, cystic ได้ - Non invasive ในเด็ก Radionuclide scanning - ใช้น้อย (ใช้ใน thyroid หรือ salivary gland มากกว่า) Panendoscopy - FNA positive with unknown primary - FNA negative or equivocal in high risk patient Open biopsy (เพิ่ม local recurrence, distance metastasis, worsen prognosis in SCC) - Only if complete work up negative - 5% of patient (มัก TB, lymphoma) - Be prepared for a complete neck dissection - Frozen section result (complete node excision) o Inflammatory or granuloma : C/S o Lymphoma or adenoCA : close wound |
||||||||||||||||||
|
|
